1.基本信息

户    主

身份证号码

____________________

联系电话

2.贫困户类型

□建档立卡贫困户      □低保户       □农村分散供养特困人员        □贫困残疾人家庭           

县级相关部门意见

（签字盖章）

经办人：         年    月    日

3.房屋信息

地    址

省（市）县（区）镇（乡）村组

建造年代

年

结构形式

□土木   □砖木  □砖土混杂  □木结构  □石木  □砖混

设防烈度

度

层    数

□单层   □两层

开间数量

间

建筑面积

㎡

墙体材料

前墙： 后墙：山墙：内横墙：

屋面类型及材料

□平顶  □单坡  □双坡 ；□柁梁+檩条  □木屋架+檩条  □穿斗木构架  □硬山搁檩；

□小青瓦□粘土平瓦 □钢板瓦 □树脂瓦  □草泥顶  □茅草顶  □石板屋面  □预制板  （可多选）

4.房屋危险状况与评定

Ⅰ 房屋各组成部分：

地基基础

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□a级：完好，地基、基础稳固。

□b级：基础埋深略小；有轻微不均匀沉降。

□c级：基础埋深偏小；有明显不均匀沉降。

□d级：地基失稳；基础局部或整体塌陷。

承重墙

□a级：砌筑质量良好；无裂缝、剥蚀、歪斜。

□b级：砌筑质量一般或较差；有轻微开裂或剥蚀。

□c级：砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严重；纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜。

□d级：墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险。

木柱、梁、檩

□a级：无腐朽或虫蛀；无变形；有轻微干缩裂缝。

□b级：轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/6。

□c级：有明显腐朽或虫蛀；梁檩跨中明显挠曲，或出现横纹裂缝；梁檩端部出现劈裂；柱身明显歪斜；柱础错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/4；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□d级：严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3；榫卯节点失效或多处拔榫。

木屋架

□a级：无腐朽或虫蛀；无变形；自身稳定性良好。

□b级：有轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；自身稳定性较差。

□c级：有明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现横纹裂缝；端部支座移位或松动；屋架在平面内或平面外明显歪斜；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□d级：严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现严重横纹裂缝；端部支座失效；屋架在平面内或平面外严重歪斜；榫卯节点失效或多处拔榫。

混凝土柱、梁

□a级：表面无剥蚀；无裂缝；无变形。

□b级：表面轻微剥蚀，或出现轻微开裂。

□c级：表面剥蚀严重；出现明显开裂、变形。

□d级：表面剥蚀严重，钢筋外露；出现严重开裂、变形。

屋面

□a级：无变形；无渗水现象；椽、瓦完好。

□b级：局部轻微沉陷；较小范围渗水；椽、瓦个别部位有损坏。

□c级：较大范围出现沉陷；较大范围渗水；椽、瓦有部分损坏。

□d级：较大范围出现塌陷；大范围渗水漏雨；椽、瓦损坏严重。

Ⅱ 房屋整体：

□A级：没有损坏，基本完好；

（房屋各组成部分：各项均应为a级；土木、砖土混杂结构，及泥浆砌筑的砖木、石木结构不应评为A级）

□B级：轻微破损，轻度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为b级；土木、砖土混杂结构，及采用砌筑的砖木、石木结构最多可评为B级）

□C级：中度破损，中度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为c级）

□D级：严重破损，严重危险。

（房屋各组成部分：至少一项为d级）

Ⅲ 房屋抗震构造措施：□基本完备   □部分具备  □完全没有

5.建议   □加固维修   □拆除新建

鉴定负责人：

鉴定成员：

机构（单位）：

鉴定日期：年月日

1.结构形式

1）土木结构：指土墙承重、木（楼）屋盖的房屋结构。

2）砖木结构：指砖墙承重、木（楼）屋盖的房屋结构。

3）砖土混杂结构：指土墙与砖墙混合承重、木（楼）屋盖的房屋结构。

4）木结构：指木柱、木构架承重的房屋结构，北方常为抬梁式或三角形屋架，南方常为穿斗式。

5）石木结构：指石墙承重、木（楼）屋盖的房屋结构。

6）砖混结构：指砖墙承重、混凝土（楼）屋盖的房屋结构。

2.危险状况与评价

Ⅰ房屋各组成部分：

承重墙

1）砌筑质量“良好、一般、很差”的标准可从两方面进行评价：一是看砌筑灰浆强度，抗压强度在5.0MPa以上为良好（抠一小块，脚踩不碎），1.0MPa以下为很差（手捻即成粉末）；二是看砌筑水平，是否横平竖直，上下错缝，灰浆饱满。

2）“裂缝较多”指平均每片墙上均有受力裂缝出现。

3）“严重开裂”指至少出现3处以上严重裂缝，裂缝宽度超过10mm，单条裂缝长度超过2.0m。

4）“严重歪斜”指墙顶最大相对位移超过50mm。

木柱、梁、檀

1）“明显挠曲”指肉眼能轻易观察到的弯曲变形。

2）“横向裂缝”指由于木材截面尺寸偏小或荷载较大，导致抗弯承载力不足产生的横向拉开的裂缝。

3）“柱础严重错位”指承重木柱柱底有超过1/4直径部分已经滑移到柱础支承面之外（部分落空）。

4）“柱身严重歪斜”指柱顶相对偏移尺寸超过柱平均直径的2/3以上。

5）“拔榫”指榫头从卯口中拔出。

6）“榫卯节点失效”指榫头折断，或拔榫，或卯口劈裂，已不具备连接或承载能力。

木屋架

1）此处木屋架包括两类形式：一类是三角屋架形式，有木的，钢木组合的，小型钢焊接的，这类多是80年代以后做的；另一类是传统的抬梁（柁梁）式，由抬梁（柁梁）与其上瓜柱组成。第一类上下弦杆，腹杆齐全，节点连接与支座支承牢靠，第二类抬梁（柁梁）在端部支承稳固，无转动或移动趋势，满足以上条件可视为“自身稳定性良好”。

混凝土柱、梁

1）“剥蚀严重”指混凝土表面碳化、风化、或腐蚀严重，部分保护层已经剥落，钢筋外露，构件承载能力严重受损。

2）“严重开裂、变形”指裂缝已接近或超过截面钢筋位置，裂缝处部分钢筋已经屈服。

屋面

1）屋面“沉陷”指由于局部檀条、椽子变形，屋面局部出现下沉的现象，但尚未塌落。

2）屋面“塌陷”指由于局部檀条，椽子严重变形或折断，导致屋面局部塌落，形成空洞。

Ⅱ房屋整体：

1）A级：各组成部分全部为a级。注：土木、砖土混杂结构，及泥浆砌筑的砖木、石木结构，由于材料性能差，施工工艺落后，即使观感完好，但存在原始缺陷很多，存在安全隐患，因此综合考虑，不建议评为A级，应进行加固维修。

2）B级：各组成部分至少有一项达到b级。

3）C级：各组成部分至少有一项达到c级，1）中所述混杂结构和泥浆砌筑砖木、石木结构。

4）D级：各组成部分至少有一项达到d级，或全部达到c级。

Ⅲ房屋抗震构造措施

1）抗震构造措施包括：基础有地圈梁；墙体有构造柱、圈梁等抗倒塌措施；木楼屋盖有竖向剪刀撑、纵向水平系杆等稳定措施；楼屋盖与墙体有拉接措施；墙体洞口与洞间墙尺寸符合要求等。

2）一般情况下，近年建造的砖木或砖混结构，抗震构造措施可能“基本完备”其他大部分应为“部分具备”或“完全没有”。